Om voor vergoeding door de ziektekostenverzekeraar in aanmerking te kunnen komen, zijn bij aanmelding de volgende gegevens nodig:
-
Naam (meisjesnaam) en voorletters
-
Geboortedatum
-
Adres
-
Postcode en woonplaats
-
Telefoonnummer
-
Recente verzekeringsgegevens (maatschappij, polisnummer, BSN nummer)
-
Verwijzing van de huisarts voor de Generalistische Basis GGZ of Specialistische GGZ
-
beschrijving van het vermoeden van de DSM-stoornis
-
adresgegevens van de verwijzer
-
AGB code van de verwijzer
-
datum van verwijzing
-
handtekening of stempel van verwijzer